Inschrijfformulier Midweken voor Kroondansvakanties

Naam:                

Voornaam:
        
Adres:                

Postcode:           

Plaats:                

Telefoon:            

E-mail:               

Naam midweek: 

Dieet:                 

Geboorte jaar:    

Ik wil graag gebruik maken van:

Lakenpakket à € 7,00

2-persoonskamer, delen met
 
3-persoonskamer, delen met                                         en

1-persoonskamer € 30,00 toeslag

Ik heb het bedrag (inclusief de extra's) overgemaakt naar rekening 2907918
 ten name van Annie Kroon te Eelde onder vermelding van betreffende Midweek

Datum                                             Handtekening:

Opmerkingen: