Gehandicapten
 Sportvereniging
 Alkmaar

Wat zijn uw gegevens?

Achternaam
Voornaam
Adres
Postcode
Plaats
Geboortedatum
Telefoon
E-mail

Ik meld mij hierbij tot schriftelijke wederopzegging aan als lid van GSA voor het (de) volgende sportonderdeel (onderdelen):

Rolstoeldansen *

Zwemmen in zwembad "De Hout" *

Datum