Hierbij kunnen door de revalidatiearts verschillende deskundigen worden ingeschakeld.

Bij een revalidatie-zorgplan (het spoorboekje voor de behandeling) kan vanuit medisch perspectief worden uitgegaan van drie hoofdfasen in het verloop van A.L.S. Deze fasen lopen geleidelijk in elkaar over.

De diagnostische fase, waarin de diagnose ALS uiteindelijk word gesteld. In deze fase vindt een eerste confrontatie plaats van de patiënt met de inhoud en negatieve vooruitzichten van de aandoening. Soms wordt de patiënt al voor een eerste kennismaking verwezen naar een gespecialiseerd revalidatieteam, en wordt informatie gegeven over de VSN, de Vereniging Spierziekten Nederland en haar werkterrein.

In deze fase is er voornamelijk contact tussen de cliënt en de neuroloog en de huisarts.

ALS-fase 2

De revalidatiefase, waarin de verschillende disciplines in toenemende mate dienen te worden betrokken bij de zorg/behandeling van de cliënt.

In deze fase wordt de nadruk gelegd op een symptomatische behandeling van de problematiek, men gaat zich dus richten op de verschijnselen van de ziekte. Medisch-technisch gaat het daarbij om onder meer om Percutane EnteroGastrostomie (PEG, een maagsonde, voor de voeding), ademhalingsondersteuning en medicatie met name het medicijn Rilutec.

Bij de zorg/behandeling worden in toenemende mate ook de paramedische disciplines betrokken, zoals de fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist en diëtist. Maatschappelijk werkers, verpleegkundigen en verzorgenden worden eveneens in toenemende mate ingeschakeld.

In de zorg/behandeling gaat het om mentale en praktische ondersteuning van de cliënt en de mensen die met hem of haar in het dagelijks leven te maken hebben (cliënt-systeem)en om disciplinespecifieke zorg/behandeling. De kwaliteit van leven van de cliënt is het belangrijkste, evenals een geleidelijke voorbereiding op de terminale fase.

Binnen deze revalidatiefase kunnen drie subfasen worden onderscheiden:

• Revalidatiefase 1: de cliënt is onafhankelijk van hulp en hulpmiddelen.
• Revalidatiefase 2: de cliënt is (nog grotendeels) onafhankelijk van hulp bij gebruik van hulpmiddelen.
  
• Revalidatiefase 3: de cliënt is afhankelijk van hulp van anderen.
  
  

ALS-fase 3

De terminale fase. In deze laatste fase komen de psychische, sociale en ethische aspecten meer op de voorgrond. De aandacht gaat veelal uit naar vragen rond kunstmatige beademing, euthanasie en wilsbeschikking en naar het instrueren van het cliënt-systeem bij de verzorging van de cliënt.