Artikelen

Select 2002/42

Verwarde patiënten in het ziekenhuis

Nu de gemiddelde leeftijd van in het ziekenhuis opgenomen patiënten fors omhoog is gegaan, krijgen medisch specialisten in toenemende mate te maken met de specifieke problemen van (hoog)bejaarde patiënten. Acute verwardheid is daar een voorbeeld van. Als de behandelende arts niet tijdig in de gaten heeft dat de patiënt een delier heeft kan een verkeerde therapie of voortijdig overlijden het gevolg zijn. Op de medische problematiek van de oudere mens zijn ziekenhuizen nog lang niet voldoende ingespeeld, stellen de geriaters dr. Wubbo Mulder en Evelien Pijpers en geriatrisch verpleegkundige Ludo Scheres.

Niet alleen familie, maar ook specialisten en verpleegkundigen worden er regelmatig door verrast: een weliswaar op zeer gevorderde leeftijd maar nog kranige patiënt, verandert in het ziekenhuis in korte tijd van gedrag. Wat een heldere en vriendelijke bejaarde leek te zijn, is opeens een agressieve, lastige, onaanspreekbare patiënt geworden of ligt apathisch in bed. De kinderen kennen hun eigen vader of moeder niet meer terug. De verpleging weet zich geen raad met de niet in toom te houden patiënt. De behandelend specialist denkt aan acute dementie. Mulder:"Dit zie je vaak gebeuren bij oudere patiënten die bijvoorbeeld zijn opgenomen voor een nieuwe heup, vervanging van de hartklep of die opgenomen zijn vanwege een longontsteking, uitdroging of hartfalen. Collegae specialisten treffen opeens een heel andere patiënt aan in bed, hebben er geen idee van wat er aan de hand is en maken zich ernstig zorgen. Meestal denken zij dat de patiënt dement is geworden. Maar acute dementie bestaat niet. Het zo plots veranderde gedrag van de patiënt kan een uiting zijn van een delier. Het is van het grootste belang dat die diagnose tijdig wordt gesteld, want aan een delier ligt altijd een andere ziekte ten grondslag. Als die niet behandeld wordt, kan de patiënt daaraan overlijden. Als de behandelende artsen een foute diagnose stellen, gaan zij daar beleid op maken. Dan nemen zij ten onrechte majeure beslissingen zoals niet reanimeren of overplaatsing naar een verpleeghuis."

Het woord 'delier' is afgeleid van het Latijnse woord lira (spoor of voor in een akker) en betekent letterlijk 'uit het spoor raken'. Het is een stoornis van het psychisch functioneren door een lichamelijke oorzaak die zich uit in verwardheid, hyperactief gedrag en desoriëntatie. Een delier kan ondermeer veroorzaakt worden door een infectieziekte, vergiftiging door drugs of medicijnen en door onthouding van bepaalde stoffen (alcohol). Deze vormen van een delier zijn goed te behandelen en onderscheiden zich van het delier bij ouderen dat meestal te wijten is aan een combinatie van factoren.

Neurotransmitter
Wat een delier precies is, staat niet vast. Men gaat ervan uit dat de stofwisseling in de hersenen zodanig ontregeld is dat de hersenen niet goed kunnen functioneren. Pijpers:"Het gaat om een onbalans in de neurotransmitters. Onzeker is of het om een specifieke neurotransmitter gaat. Vaak wordt gewezen naar een relatie met acetylcholine. Naar welke neurotransmitters nog meer een rol spelen tijdens het delier wordt uitgebreid onderzoek gedaan. Maar het probleem is dat de afwijkende toestand van de patiënt zich niet nauwkeurig laat beschrijven. Dat maakt het moeilijk resultaten van verschillende onderzoeken naast elkaar te leggen en met elkaar te vergelijken. Duidelijk is dat het een toestandsbeeld is dat wordt geassocieerd met een hoog risico op overlijden. Het is dus belangrijk dat het wordt herkend."

Het delier bij ouderen uit zich in verwardheid, onrust (aan de lakens plukken en uit bed willen stappen), geheugenstoornis, denk- en waarnemingsstoornissen (beestjes zien of stemmen horen) en een verstoord slaap-waakritme. Maar de aandoening kent ook een tegenovergestelde variant: het stille delier. Mulder:"Die vorm is de meest gevaarlijke, want deze wordt vaak niet onderkend als een delier. Mensen liggen als een zoutpilaar in bed, met grote bange ogen, hebben niet het benul te reageren op prikkels van buitenaf. Ze bewegen zich niet en gaan doorliggen. Ze verslikken zich of slikken verkeerde dingen, zoals medicijnen die niet voor hen zijn bedoeld. Het stille delier heeft een hoog risico op een slechte afloop."

Sundowning
Het ouderdomsdelier ontwikkelt zich meestal binnen een kort tijdbestek en heeft veelal een wisselend beloop over een periode van 24 uur. Meestal zijn de symptomen 's avonds en in de nacht het meest uitgesproken. "Sundowning, noemt men dat", zegt Pijpers. "De vermoeidheid van de dag en de stilte op de afdeling verergeren de symptomen. Delirante patiënten willen weglopen of gaan liggen roepen."

Omdat veel van de symptomen lijken op die van beginnende dementie en ouderdomsdepressiviteit, is soms moeilijk vast te stellen of een patiënt een delier heeft. Kenmerkend voor een delier is dat de ziektetoestand plotseling komt opzetten. De observaties van familieleden en verpleegkundigen zijn dan ook onontbeerlijk voor de diagnose. Ook is het belangrijk te weten hoe de patiënt in de thuissituatie was, zegt geriatrisch verpleegkundige Scheres. "In de anamnese is vaak niet terug te vinden of de patiënt thuis ook al in de war was en moeilijk aanspreekbaar. Mensen worden meestal acuut opgenomen. Naar die informatie wordt dan niet gevraagd. Maar die is wel van grote waarde." Om die reden heeft het azm een aparte vraag toegevoegd aan het anamneseformulier.

Niet alleen kunnen de familieleden van hulp zijn bij het diagnostiseren van een delier. Ook kunnen zij helpen de patiënt weer bij de les te brengen, zegt Scheres. "Meestal schrikken de familieleden zelf ook als zij vader of moeder van de ene dag op de andere in een desolate toestand in bed aantreffen. Maar het kan heel heilzaam werken op de patiënt als zij erbij betrokken worden. Daarom is het goed om de familie te laten komen op momenten dat de patiënt onrustig wordt. Dat werkt heel goed. Ook is het belangrijk de familie gerust te stellen, te benadrukken dat het weer goed komt met hun ouder, maar er ook op te wijzen dat het delier weer terug kan komen. Want de kans op een recidief is groot. Zelf herinneren patiënten naderhand bij flarden dat zij zich vreemd gedragen hebben. Ook zij hebben daar goede uitleg over nodig."

Herkenningspunt
Met het aanbrengen van herkenningspunten, kunnen verpleegkundigen de patiënt helpen bij zijn oriëntatie op de omgeving. Het azm heeft daar een speciaal protocol voor ontwikkeld en ook landelijk is er één in de maak. Scheres:"Door regelmatig binnen te lopen, je aan de patiënten voor te stellen, naar hun naam te vragen en te vertellen wat je voor ze kunt doen, kan de verpleging hen helpen bij de realiteit te blijven. Een klok of kalender op het nachtkastje helpen bij de oriëntatie in de tijd en een geliefd voorwerp of kledingstuk in hun directe nabijheid geeft hun een vertrouwd gevoel."

Bij ouderen wordt een delier veroorzaakt door een combinatie van factoren. Vaak slikken zij al medicijnen tegen veelal chronische ziektes en kan een betrekkelijk onschuldige aandoening, een geringe verandering in de medicatie of een verhoogde stress door verandering van omgeving, de trigger zijn voor het ontstaan van een delier. Mulder:"Vanwege hun kwetsbare gezondheidstoestand, kan het delier geluxeerd worden door een enkele factor. Daarom zie je dit in het ziekenhuis ook het meest bij kwetsbare ouderen gebeuren. Voor hen geeft een ziekenhuisopname al aanleiding tot een desoriëntatie die tot grote verwardheid kan leiden."

Om patiënten met een delier te kunnen behandelen, moet de directe oorzaak worden opgespoord. Vaak krijgen zij antibiotica toegediend en zo nodig kalmeringsmiddelen. "De meeste patiënten herstellen", zegt Pijpers. "Toch gaat het voorkomen van het delier gepaard met een hoog sterftecijfer van 20 tot 30 procent. De onderliggende ziekte is daar grotendeels debet aan, want mensen overlijden niet aan een delier."

Oudere mens
Geriaters worden in het ziekenhuis in toenemende mate voor deze problematiek geconsulteerd, zegt Mulder. Hij verklaart dat als volgt. "In het ziekenhuis liggen de afgelopen tijd relatief meer oudere patiënten. De gemiddelde leeftijd ligt boven de 65. Daar zijn verschillende oorzaken voor aan te wijzen. Veel ingrepen bij jongere mensen worden tegenwoordig op de polikliniek of op het dagcentrum gedaan. De mensen die in het ziekenhuis opgenomen worden, zijn steeds vaker oudere patiënten. Natuurlijk draagt de dubbele vergrijzing daaraan bij. Daarnaast worden nu in het ziekenhuis mensen behandeld, die men vroeger thuis hield. Men vindt het al lang niet meer ethisch verantwoord om een patiënt niet te helpen vanwege zijn gevorderde leeftijd. Bejaarde en hoogbejaarde mensen komen nu ook in aanmerking voor een nieuwe heup of een acute dialyse. De medische houding jegens de oudere mens is de afgelopen tijd fors veranderd. Daardoor krijgen de ziekenhuizen te maken met een nieuw soort problematiek. En daar zijn wij absoluut nog niet op ingespeeld," wwarschuwt Mulder. "Eigenlijk moeten alle medisch specialisten weten wie de kwetsbare ouderen zijn", zegt Pijpers. "Het zou daarom goed zijn om bij bepaalde operaties of ingrepen er vroegtijdig een geriatrisch specialist bij te halen", voegt Scheres daaraan toe.

Diagnostische criteria voor een delier

• Stoornissen in het bewustzijn (verminderde helderheid van de opmerkzaamheid ten opzichte van de omgeving) met een verminderd vermogen om de aandacht te richten, vast te houden of te verplaatsen.
• Verandering in de cognitieve functies (zoals geheugenstoornis, desoriëntatie of taalstoornis) of het ontstaan van een waarnemingsstoornis, die niet toegeschreven kunnen worden aan een reeds bestaande of zich ontwikkelende dementie.
• De stoornis ontwikkelt zich in een korte periode (gewoonlijk uren tot dagen) en neigt tot een wisselend beloop over een periode van 24 uur.
• Op basis van de anamnese, lichamelijk onderzoek of laboratoriumbevindingen kan een voor de stoornis specifiek lichamelijke ziekte, intoxicatie, onthouding, of andere oorzaak zoals sensorische deprivatie worden aangetoond. Men moet zich hierbij realiseren dat er vaak sprake is van een multifactoriële oorzaak.

Denkbeeld/oktober/2001

Een tijdelijk ontspoord brein: delier bij ouderen

Concentratieverlies, motorische onrust, desoriëntatie, hallucinaties: het kunnen verschijnselen zijn van een delier. Dit verwardheidssyndroom wordt meestal in gang gezet door een lichamelijke ziekte. Ouderen hebben een verhoogde kans om getroffen te worden door een delier, zeker als zij al te kampen hebben met cognitieve stoornissen of zintuigelijke handicaps. Hoe constateer je een delier en wat kun je eraan doen?

In algemene ziekenhuizen worden verhoudingsgewijs veel ouderen en vooral veel hoogbejaarden opgenomen en behandeld. Soms komen zij daar met ziekten die een chronisch karakter hebben (zoals suikerziekte), soms ook met een acuut ontstane en totaal onverwachte aandoening (bijvoorbeeld een heupfractuur). Of de ziekenhuisopname nu gepland is of niet, zij gaat gepaard met veel stress, zeker bij ouderen. Niet zelden is er sprake van een crisistoestand. Vanaf het eerste moment van opname - en vak daarvóór al - krijgt de patiënt te maken met tal van artsen, verpleegkundigen en andere hulpverleners. Doordat ouderen doorgaans aan diverse aandoeningen tegelijk lijden, is het aantal dokters en andere hulpverleners dat zich aan hun bed meldt, meestal nog hoger dan gemiddeld. Voeg daarbij de wisseling van diensten en het wordt duidelijk dat het heel wat van ouderen vraagt om al die namen, gezichten en informatie te onthouden. Wie daar kwetsbaar voor is, kan in zo'n situatie gemakkelijk verward raken.

Mevrouw Jongeneel is 78 jaar. Zij loopt moeilijk en staat al enige maansen op de wachtlijst voor een nieuwe heup. Tijdens het anamnesegesprek de dag voor de operatie valt het de verpleegkundige op dat mevrouw Jongeneel erg onzeker is, haar man geeft antwoord op de vragen. Tijdens het bezoekuur vertelt de zoon dat zijn moeder thuis al 'warrig' en 'vergeetachtig' was, vader regelde thuis alles en begeleidde moeder overal in. Dit is voor de afdeling reden om de geriater in consult te vragen. Deze stelt vast dat mevrouw Jongeneel door cognitieve veranderingen waaronder geheugenachteruitgang een verhoogd risico loopt om een delier te krijgen. Daarom krijgt zij ter preventie medicijnen toegediend en besteedt de verpleegkundige extra aandacht aan haar om haar te oriënteren op de afdeling en haar te vertellen wat er allemaal gaat gebeuren. Mevrouw Jongeneel slaapt goed, maar is de volgende ochtend wel vergeten dat ze geopereerd moet worden. Als ze na de operatie terug is op de zaal wordt ze steeds drukker in haar bewegingen. Ze roept geregeld om hulp omdat ze niet begrijpt waarom er zoveel slangen aan haar lichaam vastzitten. Wanneer het haar wordt uitgelegd, lijkt het niet tot haar door te dringen. Haar aandacht raakt gestoord en ze weet niet goed meer waar ze is en wat er aan de hand is. In de namiddag klimt zij uit bed, verwijdert de catheter en gaat op zoek naar de wc. Ze is alles vergeten wat met de ziekenhuisopname te maken heeft.

Uiting van lijden
Verwradheid is natuurlijk geen ziekte, maar een uiting van onderliggend lijden. Patiënten kunnen onrustig zijn (veel bewegen, schreeuwen), hallucineren of angstig zijn. De verzameling van deze gedragingen of symptomen heet ook wel verwardheidssyndroom of delier. Dit is een 'complete' diagnose of ziekte-eenheid, omdat een delier nog niets zegt over de veroorzaker ervan en bij vele ziekten kan voorkomen. Een delier kan dan ook het best worden omschreven als een 'op de voorgrond tredende complicatie met negatieve effecten voor de patiënt en meestal ook voor de mensen om hem heen'. Ontstaat een delier plotseling, dan spreken we van acute verwardheid of een acuut ontstaan delier. Als er sprake is van een langzaam ontsporende verwardheid met delirante kenmerken, heet dat een chronisch delirant beeld. Bij een delier kunnen diverse hersenfuncties zijn verstoord, bijvoorbeeld het in stand houden van het bewustzijn, het richten en gericht houden van de aandacht, het waarnemen, het logisch denken en het geheugen. Een lichamelijke aandoening is in veel gevallen de directe veroorzaker van een delier, maar er kunnen ook andere factoren een rol spelen, zoals het gebruik van te veel verschillende medicijnen of een operatie. Het kan voorkomen dat een lichamelijke ziekte zich het eerst uit in verwardheid of delirant gedrag en dat deze nog niet wordt herkend. Niet zelden wordt een oudere patiënt dan een tijdje ten onrechte als dement beschouwd. Een andere keer is de somatische oorzaak duidelijk en komen de symptomen van een delier later. Meestal is er niet één oorzaak, maar verschillende factoren die elkaar beïnvloeden. Vaak is er sprake van een plotselinge lichamelijke verandering of stoornis, zoals hypoxemie (tekort aan zuurstof in het bloed en de hersenen), bloedarmoede, een infectie of problemen bij de stofwisseling.

Hogere leeftijd en verminderde lichamelijke en geestelijke spankracht vergroten de kans dat iemand een delier krijgt. Een delier komt dan ook niet alleen in het ziekenhuis voor, ook bewoners van verpleeg- en verzorgingshuizen hebben een verhoogde kans op een delier. En een oudere die thuis woont kan eveneens delirant worden, bijvoorbeeld door een nog niet gesignaleerde infectie (griep, urineweginfectie, longontsteking). Het beloop van een delier varieert van enkele uren tot dagen. Bij tijdige herkenning en behandeling is de aandoening meestal van voorbijgaande aard: als de somatische oorzaak gestabiliseerd is, verdwijnen de symptomen van het delier. In enkele gevallen gaat het delier over in een chronische vorm. Die is meestal minder heftig, de scherpe kanten zijn eraf. De symptomen lijken dan restverschijnselen met geheugen- of concentratiestoornissen. Vaak zien we bij een langdurig delier dat er voor de somatische aandoening al langere tijd een geheugen- of gedragsverandering merkbaar was.

Kijken en herkennen
Eigenlijk zouden we de benaming verwardheid niet mogen gebruiken zonder duidelijke beschrijving van het gedrag. Bij een patiënt of bewoner die duidelijk anders reageert of zich anders gedraagt, zullen we goed moeten observeren wat er aan de hand is. In de praktijk zien we dat verwardheid op diverse manieren wordt benoemd. Als in de rapportage staat:"Mevrouw Pietersen is onrustig" of "Meneer Jansen is verward", dan geeft dit wel aan dat er iets aan de hand is bij deze mensen, maar inhoudelijk brengt het ons niet verder. Onrust en verwardheid worden vaak gebruikt als verzamelwoord voor onbegrepen of onbekend gedrag. Men hanteert deze termen als een soort etiket wanneer iemand zich bijvoorbeeld niet houdt aan de algemeen aanvaarde gedragsregels van een afdeling. Ook bij een emotionele ontlading (boosheid of verdriet) zien we vaak dat er over onrust wordt gesproken. Bij de observatie van verward gedrag kijken we waar de verwardheid uit bestaat en sinds wanneer de gedragsverandering is begonnen. Voorts willen we weten of de verwardheid binnen een etmaal fluctueert en of er sprake is van een lichamelijke verandering of ziekte. Ook omgevingsfactoren worden bij de observatie betrokken, bijvoorbeeld het 'afdelingsklimaat'. Raken patiënten niet te veel overprikkeld of zijn er juist te weinig prikkels? Hoe wordt de patiënt benaderd door het verplegend personeel? Vervolgens proberen we een oorzaak te zoeken voor de verandering die we hebben gesignaleerd. Wanneer we deze kennen en we de symptomen als behorend bij een delier kunnen duiden, kan er tijdig en adequaat actie worden ondernomen. Meestal zijn er voortekenen waarneembaar die zich vooral manifesteren bij vermoeidheid en in de namiddag, de avond en de nacht: de patiënt begrijpt niet meer wat hem overkomt, mist de logica en het overzicht en kan de aandacht niet goed meer richten en vasthouden. Het gelaat krijgt een typische uitdrukking en toont ons de vaak bijkomende angsten: je ziet een gejaagde blik in de ogen, een radeloze uidrukking, verwijde pupillen, rode konen of heftige transpiratie. Een verandering in het slaappatroon kan ook een voorteken zijn, zoaks slapeloosheid en nare dromen en nachtmerries die lang blijven voortduren.

Het gaat meestal voorbij
Tijdig verpleegkundig en medisch behandelen is een voorwaarde voor een goed resultaat in het geval van een delier. Het medisch handelen bestaat uit lichamelijk en psychiatrisch onderzoek, analyse van de onderliggende oorzaak en zo mogelijk behandeling hiervan. Ook medicatie toevoegen of saneren hoort bij de behandeling, omdat patiënten vaak angstig, onrustig en psychotisch zijn. Het verpleegkundig handelen bestaat onder meer uit optimaliseren van de omgevingsfactoren, goede observatie, oriëntatiehulp en emotionele ondersteuning. Zo nodig dienen beschermende maatregelen te worden genomen om de onrustige patiënt tegen zichzelf te beschermen.

Meneer De Vries is 82 jaar. Tijdens het winkelen in de stad is hij gevallen. Omdat hij erg veel pijn heeft, wordt hij per ambulance naar het ziekenhuis gebracht. Daar blijkt dat hij een collumfractuur heeft opgelopen. Dezelfde dag nog wordt hij geopereerd en krijgt een kop-halsprothese. De eerste dag na de operatie slaapt meneer De Vries veel. Hij voelt zich vermoeid en heeft geen trek in eten en drinken. Alles lijkt een beetje langs hem heen te gaan. De nacht erop is hij vaak wakker. Hij weet niet waar hij is, plukt aan de lakens en beweegt veel met zijn armen waardoor het infuus losraakt. Meneer De Vries praat tegen iemand die híj wél ziet, maar zijn omgeving niet. Hi zegt dat hij naar huis moet, omdat z'n moeder op hem wacht. Overdag is zijn aandacht gestoord, hij is niet in staat informatie vast te houden en vertelt onsamenhangende verhalen. Meneer De Vries wordt verplaatst naar een eenpersoonskamer zodat hij niet te veel prikkels krijgt. Ook ontvangt hij meer hulp bij eten, drinken en lichamelijke verzorging. Verder krijgt hij een duidelijke kalender en een klok op zijn kamer om hem te helpen zich te oriënteren. De familie brengt op verzoek wat foto's en eigen spulletjes mee van huis. Meneer De Vries krijgt medicatie om zijn hallucinaties te verminderen. De catheter wordt verwijderd omdat hij er last van heeft; hij kan nu in de fles urineren. 's Avonds na het bezoek is meneer De Vries heel moe. Voor het slapen gaan wordt hem nog een keer kort en duidelijk uitgelegd waar de fles hangt en waar de bel zich bevindt. Tijdens de nacht is hij een paar keer wakker. Hij heeft dan enige tijd nodig om zich te oriënteren, maar slaapt na korte tijd weer in. Halucinaties heeft hij niet meer. De dagen daarop gaat het steeds beter met meneer De Vries. Hij beseft weer wat er met hem gebeurt en kan weer lopen met behulp van een rollator. Omdat hij begrijpt wat er tegen hem gezegd wordt, zich goed kan oriënteren en hij ook prima slaapt, verhuist hij weer naar de meerpersoonskamer.

Angstgevoelens wegnemen
Als de delierverschijnselen verbleken, blijft observatie onverminderd noodzakelijk. Dit is vooral van belang als we de medicatie tegen de psychiatrische complicaties van het delier willen verlagen of herzien. Bovendien is voortgaande observatie nodig om te bepalen welke vormen van verpleegkundig handelen nog noodzakelijk zijn. Wanneer het delier voorbij is, kan men nagaan of dit ook door de patiënt zo ervaren wordt. Soms denkt de patiënt (of de familie) dat hij plotseling gek of dement is geworden. Uitleg geven over het doorgemaakte delier kan dan angstgevoelens wegnemen.