SLAAPSTOORNISSEN EN ANGSTSTOORNISSEN

Slaap is een toestand van verminderd bewustzijn, nodig om geestelijk en lichamelijk tot rust te komen. De hoeveelheid slaap die men nodig heeft is verschillend van persoon tot persoon, maar in het algemeen kan gezegd worden dat met het toenemen van de leeftijd, de hoeveelheid benodigde slaap vermindert.

Het slaapproces kan in verschillende stadia worden onderverdeeld. Grofweg maken we onderscheid tussen de NREM-slaap en de REM-slaap, waarbij de NREM-slaap weer in 4 verschillende stadia wordt onderverdeeld. De normale slaap kent vier tot 5 cycli van anderhalf uur, waarbij in elke cyclus vijf verschillende slaapstadia worden doorlopen.

Tijdens de REM-slaap, de rapid-eye-movement slaap, die ook wel de droomslaap genoemd wordt, bewegen we driftig met onze ogen en zijn onze spieren niet ontspannen, maar juist gespannen. We bewegen veel tijdens die slaap. De REM-slaap is onze minst diepe slaap en deze fase komt 4-6x per nacht terug. Tijdens deze slaap werken onze hersenen even snel als overdag.

We maken onderscheid tussen een aantal slaapproblemen, te weten:

v Slapeloosheid = insomnia

o Inslaapstoornissen

o Doorslaapstoornissen

v Te veel slaap = hypersomnie

v Pickwicksyndroom: tijdens het slapen stokt de ademhaling, vaak ten gevolge van overgewicht. Beste therapie is hier gewichtsverlies. Ook wel genoemd: het slaap-apnoe syndroom.

v Narcolepsie

Slecht slapen (insomnia) kan verschillende oorzaken hebben. Te denken valt aan:

v Stress

v Onjuiste leefwijze (overmatig gebruik alcohol, inspanning voor het slapengaan, geneesmiddelen)

v Zorgen

v Geluidsoverlast

v Temperatuur

v Slecht matras

v Pijn

Vanzelfsprekend dienen de oorzaken van insomnia al eerste aangepakt te worden. We spreken van slapeloosheid als indicatie voor slaapmiddelen als ook het functioneren overdag gestoord is. Echte slapeloosheid is dus altijd een 24-uurs probleem. Wordt het functioneren overdag niet gestoord, dan spreken we van pseudo-insomnia, en zijn onderstaande adviezen van belang. Deze vorm van slapeloosheid wordt niet behandeld met geneesmiddelen.

Algemene adviezen die men kan geven zijn:

• Zorg voor een goed dag/nacht ritme, dus:

• Geregelde tijden naar bed gaan
• Sta ’s morgens op geregelde tijden op.
• Ga naar bed om te slapen, en niet om tv te kijken of te lezen
• Vermijd dutjes een aantal uren voor het naar bed gaan

· Zorg voor een goede omgeving:

• Zorg voor goede kwaliteit matras en kussen, goed geventileerde ruimte en juiste temperatuur.
• Draai de wekker om, omdat het zien van de tijd alleen maar onrust geeft.

· Zorg voor goede voedingsgewoonten:

• Ga niet te laat en/of te veel eten.
• Vermijd het drinken van koffie, thee, cola en alcohol voor het slapen gaan.

Insomnia kan met slaapmiddelen worden behandeld, echter gezien de grote problematiek bij het gebruik van deze middelen, zijn ze alleen maar geschikt voor kortdurende toepassing (niet langer dan 3 weken). De problematiek die te verwachten is, is de volgende:

• Tolerantie-ontwikkeling
• Afhankelijkheid
• Onthoudingsverschijnselen
• Rebound-slapeloosheid bij staken van de behandeling
• Centrale bijwerkingen

Naast kortdurende toepassing kan ook intermitterende toepassing bovenstaande problemen voorkomen. Intermitterend gebruik is het af en toe kortdurend gebruik (1-3 nachten) van een slaapmiddel (= hypnoticum) waarbij het interval tussen de perioden van gebruik niet langer is dan 2 weken en het aantal tabletten per maand niet meer is dan 12.

Als de inname minder frequent is, spreken we van incidenteel gebruik.

Speciale aandacht dienen ouderen te krijgen, aangezien zij vaker klagen over insomnia en omdat oudere mensen gevoeliger zijn voor de werking van slaapmiddelen. Bovendien is vaak de werkingstijd verlengd bij ouderen, waardoor de invloed van het slaapmiddel ook overdag merkbaar is.

Ook vindt men af en toe bij hen een paradoxaal effect: dit is het tegenovergestelde effect van wat men verwacht: opwinding en onrust.

Daarnaast kan het spierverslappende effect nadelige gevolgen voor hen hebben.

De grootste groep geneesmiddelen die als hypnoticum worden voorgeschreven en afgeleverd, zijn de benzodiazepines.

Als hypnoticum zijn geregistreerd:

Diazepam Valium®, Stesolid® zeer langwerkend benzodiazepine, zeker geen 1^ste keus.

Flunitrazepam Rohypnol® kortwerkend benzodiazepine. Bovendien volledig OpiumWet!

Flurazepam Dalmadorm® langwerkend benzodiazepine, geen 1^ste keus.

Loprazolam Dormonoct® kortwerkend benzodiazepine

Lorazepam

Lormetazepam Loramet®, Noctamid® kortwerkend benzodiazepine in opgeloste en tabletvorm.

Midazolam Dormicum® ultrakortwerkend benzodiazepine

Nitrazepam Mogadon® middellangwerkend benzodiazepine

Oxazepam Seresta® kortwerkend benzodiazepine

Temazepam Normison®, Normitab® kortwerkend benzodiazepine, zowel opgelost als tabletvorm.

Triazolam Halcion® ultrakortwerkend benzodiazepine

Daarnaast zijn er een aantal op benzodiazepine gelijkende stoffen als hypnoticum geregistreerd, te weten:

Brotizolam Lendormin® ultrakortwerkend

Zolpidem Stilnoct®

Zopiclon Imovane®

Benzodiazepines hebben naast een hypnotische werking ook een anxiolytische (= angstonderdrukkende) en spierontspannende werking. Ze vergroten de effectieve slaaptijd, doordat men minder vaak en minder lang wakker wordt. Ook de totale slaaptijd wordt verlengd. Wel verminderen ze de hoeveelheid REM slaap en de diepe slaap (non-REM stadium 4).

Flurazepam lijkt als slaapmiddel minder geschikt, vanwege de enorm lange halfwaardetijd van de stof zelf en de metabolieten (tot wel 100 uur).

Contra-indicaties:

Ernstige leverinsufficientie

Myastenia gravis

Overgevoeligheid

Slaapapnoe syndroom, vanwege het risico van ademhalingsdepressie, vooral ’s nachts.

Bijwerkingen:

Dufheid

Afvlakking op emotioneel gebied

Soms depressieve verschijnselen

Verhoogde eetlust met gewichtstoename.

Verminderd reactievermogen, zeker in combinatie met alcohol.

Interacties:

Alcohol

Antidepressiva

Opioiden

Antiepileptica

Sederende antihistaminica

Bovengenoemde geneesmiddelen versterken allen het sederende effect van benzodiazepines.

Daarnaast versterken geneesmiddelen die de werking van bepaalde leverenzymen remmen, de werking van benzodiazepines. Tot deze geneesmiddelen behoren o.a.:

Cimetidine (Tagamet®)

Erythromycine (Eryc®, Erytrocine-ES®)

Ketoconazol

Itraconazol

Grapefruitsap

Overige hypnotica

Onder deze groep geneesmiddelen vallen de slaapmiddelen die tegenwoordig niet meer eerste keus zijn. Hieronder valt o.a. een enkele stof uit de groep van de barbituraten.

De barbituraten worden niet of nauwelijks meer als slaapmiddel gebruikt omwille van de volgende redenen:

· Zeer kleine therapeutische breedte en een lange halfwaardetijd

· Zeer verslavend

· Ernstige bijwerkingen

· Niet suicide-proof

Het enige barbituraat dat nog als slaapmiddel is geregistreerd is cyclobarbital. Dit middel onderdrukt in sterke mate de REM-slaap en ook de diepe slaap. Bovendien valt het in zijn volledige omvang onder de opiumwet.

Een enkel ander barbituraat, zoals phenobarbital, wordt nog toegepast bij de behandeling van epilepsie

Barbituraten geven veel interacties met geneesmiddelen die door de leverenzymen worden afgebroken. Barbituraten namelijk versnellen de werking van de leverenzymen, waardoor andere geneesmiddelen sneller worden afgebroken. Dit effect noemen we enzyminductie.

Daarnaast is chloralhydraat nog geregistreerd als hypnoticum, echter zou geen plaats meer moeten hebben in de therapie. Chloralhydraat heeft een kleine therapeutische breedte (10 gram is al letaal).

ANGSTSTOORNISSEN

Angststoornissen worden doorgaans behandeld met anxiolytica, stoffen die de verschijnselen van angst onderdrukken.

Onder deze groep geneesmiddelen vallen:

• Benzodiazepines: werking treedt al binnen enkele uren op.
• Buspiron: werking treedt pas na enkele weken op
• Bepaalde antidepressiva: werking treedt pas na enkele weken op.

Angst is een subjectieve beleving. Angst wordt door de patiënt niet altijd als zodanig ervaren en geregistreerd, maar veeleer als:

- onrust

- spanning

- somatische klachten

Bij hevige angst zijn objectieve verschijnselen waarneembaar:

- mydriasis

- sterke transpiratie

- tachycardie

Onderscheid moet gemaakt worden tussen gewone angst en pathologische angst.

Men spreekt van pathologische angst, als de angst zo intens is dat het normale functioneren wordt belemmerd zonder dat de eventuele aanleiding dit rechtvaardigt.

Gewone angst treedt normaliter op als reactie op een reële dreiging.

Angststoornissen ontstaan uit zowel biologische, psychologische als sociale factoren.

Angststoornissen zijn de meest frequent optredende stoornissen binnen de psychiatrie. Bij vrouwen komt het 2x zo veel voor als bij mannen.

Angststoornissen worden als volgt onderverdeeld:

1. Gegeneraliseerde angststoornis: buitensporige angst of bezorgdheid, bijvoorbeeld over de toekomst, de kinderen, het werk. Gaat vaak gepaard met:
   1. piekeren
   2. prikkelbaarheid
   3. vermoeidheid
   4. verhoogde spierspanning
   5. slaap- en concentratiestoornissen.
   Klachten zijn minimaal 6 maanden aanwezig.
   
   Behandeling in de eerste plaats niet-medicamenteus door middel van gedragstherapie. Daarnaast medicamenteus: 1^ste keus benzodiazepine. Bij langdurige behandeling buspiron of een antidepressivum. Buspiron werkt niet of nauwelijks sederend en verslavend.

2. Paniekstoornis: recidiverende, aanvalsgewijs optredende, heftige subjectieve angst, bijvoorbeeld angst om gek te worden of om dood te gaan. Gaat vaak gepaard met:
   1. zweten
   2. ademnood
   3. duizeligheid
   4. misselijkheid
   5. pijn op de borst
   6. buikklachten
   
   Men spreekt van agorafobie als vrees bestaat voor bepaalde plaatsen of situaties waarin de betrokkene een paniekaanval kan krijgen. Deze vorm van angststoornis komt vaker voor bij vrouwen als bij mannen. De aanvalsfrequentie varieert van 1x per week tot meermalen daags.
   
   Behandeling bestaat in het algemeen uit:
   - gedragstherapie
   - medicatie: 1^ste keus antidepressiva. De eerste weken kan het angstniveau toenemen en de paniekaanvallen in ernst en frequentie. Zonodig kortdurend een benzodiazepine toevoegen.
   
   
3. Obsessieve compulsieve stoornissen (vroeger: dwangneurose): bijvoorbeeld smetvrees.
   Er is sprake van dwanghandelingen of gedachten die uitgesproken leed veroorzaken en de betrokkenen minimaal 1 uur per dag kosten of botsen met het normale gedrag, werk, sociale contacten, enz.
   
   Behandeling in eerste instantie door middel van gedragstherapie, waarbij de betrokkene wordt blootgesteld aan de bedreigende situatie.
   Daarnaast medicamenteus met antidepressiva. Het effect kan pas na 3 maanden worden beoordeeld.
   Totaal herstel treedt bijna nooit op.
   Het meeste onderzoek is gedaan met clomipramine (Anafranil®). Nadeel van de behandeling zijn de bijwerkingen, te weten seksuele problemen, duizeligheid, tremoren en obstipatie.
   
   
   
4. Posttraumatische stress stoornis: directe relatie tot een niet verwerkte traumatische ervaring. Vaak gepaard met:
   1. nachtmerries
   2. vermijdingsgedrag
   3. slaap- en concentratiestoornissen
   4. angst.
   
   Behandeling in de eerste plaats niet-medicamenteus.
   
   
5. Sociale fobie: Intense en irrationele angst voor een mogelijk kritische beoordeling door anderen.
   
   Behandeling in de eerste plaats gedragstherapie en eventueel medicatie.
   Recent is paroxetine (Seroxat®) als eerste voor deze aandoening geregistreerd. Voor mensen die examenvrees hebben lijkt kortdurende behandeling met een ß-blokker succesvol.
   
   
6. Specifieke fobie: angst voor een enkele omschreven situatie, bijvoorbeeld spinnen, hoogte, etc. Standaardtherapie is hier gedragstherapie en niet met geneesmiddelen.
7. Angststoornis door alcohol of drugs: behandeling bestaat uit het staken van het middel.

In het algemeen kunnen we zeggen dat de middelen van eerste keus de antidepressiva (SSRI’S) zijn. Voor kortdurende behandeling van acute angsttoestanden zijn benzodiazepines eerste keus.

Preparaten:

Benzodiazepines:

Alprazolam	Xanax® tabl, Xanax® retard
Bromazepam	Lexotanil® 3 en 6 mg
Chloordiazepoxide	Chloordiazepoxide tabl. 5/10/25 mg
Clobazam	Frisium® 10/20 mg
Clorazepinezuur	Clorazepaat caps, Tranxène® caps/tabl.
Diazepam	Stesolid®, Valium®
Ketazolam	Unakalm® caps.
Lorazepam	Temesta® tabl.
Medazepam	Medazepam caps. 5 mg
Nordazepam	Calmday® dragee
Oxazepam	Seresta® 10/50 mg
Prazepam	Reapam tabl. 10 mg

Buspiron Buspar® tabl. 10 mg

terug naar de homepage